نارسایی پیشرفته کلیه

کلیه چیست و در کجا قرار دارد؟

به طور معمول در هر فرد سالم دو کلیه وجود دارد که در طرفین ستون مهره ها و زیر دنده های تحتانی واقع شده اند.کلیه ها به رنگ قرمز متمایل به قهوه ای بوده و از نظر شکل شبیه لوبیا می باشند. طول هر کلیه حدود 11 سانتی متر و وزن آن به طور میانگین حدود 130-150 گرم می باشد. کلیه به اندازه مشت بسته فرد است. اکثر اعضای بدن برای عملکرد مطلوب وابسته به کلیه ها هستند.

نارسایی مزمن کلیه چیست

چنانچه بیش از 90 درصد از عملکرد کلیه ها برای مدت 3 ماه یا بیشتر مختل شود، می گوییم بیمار مبتلا به نارسایی مزمن کلیه شده است . نارسایی مزمن کلیه،آسیب کلیه ها در اثر بیماری قند،فشارخون بالا و سایر اختلالات می باشد،به گونه ای که کلیه های آسیب دیده قادر به حفظ سلامتی فرد با انجام وظایف اصلی خود نمی باشند.

اپیدمیولوژی

نارسایی مزمن کلیه یکی از چالش‌های مهم حوزه سلامت در دنیا است، نارسایی مزمن کلیه یک اختلال پیش‌رونده و غیرقابل‌برگشت است. در این حالت توانایی کلیه در دفع مواد زائد متابولیک و حفظ مایع و الکترولیت‌ها از بین می‌رود. این امر منجر به افزایش اوره و مواد سمی دیگر در خون می‌گردد.
تخمین زده می‌شود که بیش از1.4 میلیون نفر در سراسر دنیا مبتلابه نارسایی مزمن کلیه هستند و به‌طور تقریبی سالیانه 8 درصد آمار این بیماران افزایش می‌یابد.
عوامل متعددی در ایجاد نارسایی مزمن کلیه نقش دارند ولیکن مهم‌ترین عوامل خطر این بیماری به ترتیب دیابت(قند خون بالا) و هیپرتانسیون(پرفشاری خون) است. در حال حاضر 285 میلیون نفر در سراسر دنیا مبتلابه نفروپاتی دیابتی (آسیب کلیه ها به دلیل بیماری قند) هستند و با رشد 54 درصدی دیابت، پیش‌بینی می‌شود تعداد مبتلایان به نفروپاتی دیابتی در سال 2030 به 839 میلیون نفر برسد. تعداد مبتلایان به پرفشاری خون هم در حال افزایش است و پیش‌بینی می‌شود و با رشد 10 درصدی پرفشاری خون، تعداد مبتلایان به این بیماری به 560 میلیون نفر در سال 2025 برسد لذا در چند سال آتی آمار مبتلایان به نارسایی مزمن کلیه افزایش می‌یابد.
به نقل از مرکز مدیریت بیماری‌های خاص و پیوند کلیه وزارت بهداشت و درمان، بیش از 14 میلیون ایرانی دچار بیماری‌های کلیوی هستند و هرسال آمار این بیماران، 15 تا 17 درصد افزایش می‌یابد. بروز و شیوع نارسایی مزمن کلیه در ایران به ترتیب 137.5 و 1083 نفر به ازای هر صد هزار نفر است و پیش‌بینی می‌شود در 10 سال آینده میزان مبتلایان به این بیماری در ایران سه برابر شود.
طبق آمارسال 1394،حدود 100 هزار نفر در ایران مبتلا به نارسایی پیشرفته مزمن کلیه هستند که 52 هزار نفر آنها تحت درمان دیالیز خونی، صفاقی یا عمل پیوند هستند، همچنین بیش از 40 هزار نفر آنها دارای شرایطی بوده که احتمال دیالیز یا پیوند در آنها وجود دارد.

علایم بیماری

علائم نارسایی مزمن کلیه چیست ؟

بیماری کلیوی معمولا بی سر و صدا پیشرفت می کند و باعث از بین رفتن فعالیت و عملکرد کلیه می گردد.بیشتر مردم تا مراحل پیشرفته بیماری کلیه علائم شدید ندارند ولی ممکن است در ابتدا فرد مبتلا دچار یکی از موارد زیر شود:

خستگی و ضعف

عدم توانایی در ایجاد تمرکز

اختلالات خواب

گرفتگی عضلات در شب

پرفشاری خون

ورم اطراف چشم ها بخصوص در صبح

ورم پا

کاهش اشتها ( کاهش وزن )

خستگی و خارش پوست

دفع ادرار خونی تیره یا رنگ چای

افزایش دفع ادرار بخصوص در شب

با پیشرفت بیماری علائم زیر در بیمار دیده می شود:

نداشتن ادرار یا کم شدن حجم ادرار
تهوع و استفراغ صبحگاهی
کاهش اشتها
خستگی ، ضعف
احساس سرما و تغییر شخصیت
گیجی و نهایتا کوما
رنگ پوست به رنگ زرد کاهی
بوی شبیه ادرار از تنفس
افتادگی مچ دست
افتادگی مچ پا
تشنج و طولانی شدن زمان خونریزی

پیشگیری -نارسایی پیشرفته کلیه 

چه کسانی بیشتر مبتلا به نارسایی کلیه می شوند؟

1. دیابت (قند خون بالا)

2. پرفشاری خون

3. عفونت های ادراری

4. بیماری های بدخیم

5. بیماری های سیستمی مانند تب روماتیسمی

6. بیماری های سیستم ایمنی مانند لوپوس

7. سنگ های کلیه

8. سابقه نارسایی حاد(ناگهانی )کلیه

9. مصرف داروهای خاص مثل مسکن های ضدالتهاب(دیکلوفناک،ایبوبروفن،ناپروکسن، ایندومتاسین و..)

افراد در معرض ابتلا به نارسایی مزمن کلیه چه اقداماتی باید انجام دهند؟

بیماران مبتلا به دیابت باید سالی یکبار از نظر ابتلا به با روش های زیر برررسی شوند:

1-اندازه گیری فشارخون : فشارخون کمتر از 140/90 میلی متر جیوه برای بیشتر مردم مناسب است

2- بررسی وجود پروتئین در ادرار : به طور طبیعی در ادرار پروتئین دفع نمی شود.بنابراین وجود مقادیر کم آلبومین در ادرار می تواند بیانگر نارسایی مزمن کلیه باشد

3- بررسی کراتینین خون :در صورت کاهش عملکرد کلیه ها،سطح کراتینین خون افزایش می یابد.

آیا می توان از نارسایی مزمن کلیه پیشگیری کرد؟

1. کنترل منظم کارکرد کلیه(با آزمایش خون و ادرار )

2. درمان و کنترل بیماری های قند خون و فشارخون

3. کاهش اضافه وزن با رژیم غذایی و ورزش منظم

4. قطع سیگار

5. عدم مصرف زیاد داروهای مسکن

6. تغییر در رژیم غذایی به عنوان مثال کاهش مصرف نمک و پروتئین

درمان 

روش های درمان نارسایی مزمن کلیه چیست ؟

1. همودیالیز(دیالیز خون)

2. دیالیز صفاقی

3. پیوند کلیه

همودیالیزچیست؟

همودیالیز فرایندی است که طی آن خون از بدن بیمار مبتلا به نارسایی کلیه خارج می شود و پس از تصفیه شدن در دستگاه به بدن برگردانده می شود.دستگاه دیالیز،ماشینی است که می تواند مواد زائد را از خون جدا کند یا مواد لازم را به آن بیافزاید.در همودیالیز خون به تدریج از بدن خارج می شود،از میان یک فیلتر مخصوص که مواد اضافی را جدا می کندمی گذرد و خون تصفیه شده دوباره به بدن باز می گردد.

روش های دسترسی به خون برای انجام همودیالیز:

فیستول شریانی-وریدی: توسط جراح عروق ارتباط بین سرخرگ و سیاهرگ برقرار می شود.1 الی 6 ماه بعد قابل استفاده است.

گرافت شریانی-وریدی: یک لوله قابل ارتجاع برای برقراری ارتباط بین سرخرگ و سیاهرگ است که گرافت نامیده می شود و 2 تا 3 هفته بعد از عمل قابل استفاده است.

کتتر دائم یا موقت :در صورتی که بیمار نیاز به دیالیز هر چه سریع تر دارد ولیکن فیستول یا گرافت وی آماده نیست،از این کاتتر که داخل سیاهرگ های بزرگ بدن کار گذاشته می شود،استفاده می شود.

همودیالیز چگونه انجام می شود؟

بعد از اینکه راه مناسب برای دسترسی عروقی آماده شد،بیمار طبق دستور پزشک به بخش همودیالیز معرفی شده و دستور انجام همودیالیز برای بیمار داده می شود.
ابتدا بیمار توسط پرستار وزن شده و فشارخونش کنترل می گردد.
سپس دستگاه دیالیز روشن و تنظیم می گردد.
بیمار به دستگاه وصل شده و دیالیز شروع می شود.
هر جلسه دیالیز چقدر طول می کشد؟

هر جلسه دیالیز بین 3 تا 5 ساعت و به طور متوسط 4 ساعت طول می کشد.

آیا همودیالیز عارضه ای دارد؟

اکثر بیماران همودیالیز را به خوبی تحمل می کنند،اگر چه عوارضی مانند کاهش فشارخون از شایع ترین عوارض محتمل است که به صورت احساس سبکی سر، کوتاهی عمل تنفس،درد شکم،درد عضلات،تهوع و استفراغ بروز می کند.

بیشتر این عوارض در اثر مصرف زیاد آب و نمک در فاوصل بین دیالیز بروز می کند .با محدودیت مصرف آب و نمک و غذا نخوردن حین دیالیز می توانید این عوارض را کاهش دهید.

دیالیز صفاقی چیست ؟

هنگامی که کلیه ها کار نمی کنند،دیالیز صفاقی یکی از انواع روش هایی است که برای خارج کردن مواد زائد و آب اضافی خون است.در دیالیز صفاقی،از صفاق(غشا طبیعی که دور تا دور احشای شکمی را در بر می گیرد،استفاده می شود.این روش نیازمند یک عمل جراحی کوچک بوده تا لوله نرم و کوچک تحت عنوانکاتتر وارد شکم شود.این عمل معمولا سرپایی است و با کمی بی حسی موضعی و آرام بخش داخل وریدی انجام می شود.قسمتی از این کاتتر(لوله )بیرون از شکم و در زیر لباس برای اتصال به کیسه های محتوی محلول دیالیز قرار می گیرد.مهمترین عارضه دیالیز صفاقی عفونت اطراف کاتتر است که باعث پریتونیت(التهاب پرده صفاق )است.تشخیص پریتونیت بسیار ساده است زیرا محلول خروجی شما کدر می شود.برخی از بیماران دچار درد شکم و تب می شوند که با مراجعه به پزشک و مصرف آنتی بیوتیک مناسب برطرف می شود.البته با رعایت اصول بهداشتی و شستشوی دست ها به شیوه صحیح می توانید از آن پیشگیری کنید.

پیوند کلیه :

عبارت است از کارگذاری کلیهٔ انسان از شخصی به شخص دیگر. یک پیوند موفق میتواند عمر را طولانی کند و کیفیت زندگی را بسیار بهبود می‌بخشد. بیمار از محدودیت‌های دیالیز و از تظاهرات برگشت پذیر اورمی(افزایش اوره خون) خلاص می‌شود. نزدیک به ۹۰٪ از تمام بیماران در حالی پیوند کلیه را دریافت می‌کنند که کلیه‌های خودشان نیز سر جایشان قرار دارند .

توصیه های مراقبت در منزل در همودیالیز:

مراقبت از راه دسترسی عروقی : مانند فیستول ،گرافت و کاتترهای موقت یا دائم
محدودیت مصرف نمک : اجتناب از غذاهایی آماده مثل سوسیس ،کالباس،چیپس،خیار شور و غذاهای کنسروشده
رعایت رژیم غذایی کم پتاسیم :محدویت مصرف اسفناج پخته، چغندر، کرفس، قارچ، بامیه، گوجه فرنگی، فلفل تند، خرما، زردآلو، شلیل، طالبی، پرتغال، انجیر خشک، کیوی، گرمک، خربزه، موز، سبوس و جوانه حبوبات.
محدودیت یا حذف منابع غنی از فسفر: مانند فراورده های غذایی حاوی سبوس، نان سبوس دار، نوشابه های گازدار، حبوباتی مانند لوبیا، عدس، لپه،، آجیل ها (مغز پسته بادام گردو) لبنیات (شیر ماست پنیر بستنی دوغ شیر کاکائو و خامه)
مصرف به جا و به موقع داروها: طبق دستور پزشک
مراجعه منظم برای دیالیز :طبق برنامه داده شده توسط بخش دیالیز و دستور پزشک ،بدون حذف هیچ جلسه ای انجام شود.
رعایت اضافه وزن بین جلسات :حداکثر اضافه وزن بین جلسات شما باید 1/5 الی 2 کیلوگرم باشد.عدم رعایت این نکته منجر به تنگی نفس،ورم اندامها ،افزایش احتمال افت فشارخون و گرفتگی عضلات شما حین دیالیز می شود و در دراز مدت منجر به نارسایی قلب شما می گردد.

توصیه های مراقبتی پس از پیوند کلیه:

*یک کارت شناسایی که نشان دهنده نام و نام خانوادگی، دارا بودن پیوند، مصرف داروهای تضعیف کننده سیستم ایمنی، آدرس منزل، شماره تلفن باشد را همیشه به همراه داشته باشید.

*میزان داروهای خود را هرگز تغییر ندهید.

*هیچ دارویی را بدون مشورت با پزشک خود مصرف نکنید چون ممکن است با داروهایی که برای پیوند می خورید تداخل داشته باشند.

*ورزش های سبک را در برنامه خود قرار دهید، ورزش سبب حفظ سلامت و بازگشت سریعتر شما به فعالیتهای معمول می گردد.

*ورزش سبب کنترل سطح کلسترول، فشار خون و وزن شما می شود، استرس شما را کم می کند و انرژی شما را افزایش می دهد. ورزش تون عضلانی، عملکرد ریه و قلب شما را بهبود می بخشد.

*پیاده روی به مدت 20-15 دقیقه در روز و سپس افزایش تدریجی آن در حد قابل تحمل توصیه می گردد.

*از سرگیری فعالیت های شدید جسمی را تا زمانی که پزشک به شما اجازه دهد به تعویق بیندازید.

*شما قادرید در عرض 2 ماه پس از پیوند به مدرسه یا محل کار خود برگردید. (بسته به نوع کار متفاوت است).

*شما می توانید 2 تا 4 هفته پس از پیوند با نظر پزشک رانندگی کنید ولی داروهایی که شما مصرف می کنید ممکن است سبب لرزش، ضعف و تاری دید شوند (این تاثیرات در چند ماه اول بیشتر است) بنابراین توصیه می شود تا زمانی که این داروها را مصرف می کنید از رانندگی و کار با ماشین آلات خطرناک خودداری نمائید.

*توصیه می شود در طول 2 تا 3 ماه اول پس از پیوند به مسافرت نروید.

*برای معاینه دوره ای (بیماری های عفونی و بدخیمی ها) بطور مرتب به مرکز درمانی خود مراجعه نمائید.

*واکسیناسیون با ویروس کشته شده بلامانع است و توصیه می شود پس از گذشت یک سال از پیوند کلیه بیمار سالیانه واکسن انفلوآنزا را دریافت نماید، از مصرف واکسنهای زنده ضعیف شده بپرهیزید چون ممکن است به این بیماری ها مبتلا شوید. از تماس با افراد فامیل که اینگونه واکسنها را دریافت نموده اند و نوزادانی که واکسن فلج اطفال گرفته اند خودداری نمائید. چرا که ممکن است ویروس در مدفوع این بچه ها وجود داشته باشد.

*داروی پردنیزولون ممکن است سبب ایجاد آکنه (جوش) روی صورت، قفسه سینه، شانه ها یا پشت شود بعلاوه مصرف سیکلوسپورین سبب می شود پوست این مناطق چرب و ایجاد آکنه تشدید شود. توصیه می شود این نواحی را روزی سه بار با لیف نرم و صابون ملایم شستشو دهید.

*از ماساژ شدید و مالش پوست بپرهیزید چون سبب تحریک پوست شما می شود.

*از مصرف ویتامین A خودداری کنید چون پوست شما را نسبت به نور خورشید حساس می کند.

*از مصرف لوازم آرایشی بپرهیزید چون آکنه ها را تشدید می کند.

*از لباسهای آستین بلند و یقه دار استفاده کنید و مناطقی از بدن را که درمعرض نور خورشید قرار می گیرید با کرم ضد آفتاب (به طور مرتب)بپوشانید.

*اگر در مناطقی که در معرض نور خورشید قرار می گیرند زخمی ایجاد شد که در عرض چند هفته خوب نشد یا تغییر رنگ یا برجستگی دیده شد حتما به پزشک خود مراجعه نمائید.

*استفاده از رنگ مو باعث شکننده تر شدن موهای شما می شود. حتی المقدور از مصرف آن بپرهیزید.

*رشد موهای زائد خصوصاً روی صورت ناشی از مصرف داروهاست. می توانید از موبرهای غیر محرک استفاده نمائید.

*سالیانه برای معاینه چشم به پزشک مراجعه نمایند و اگر مصرف پرونیزولون شما 10 میلی گرم در روز است هر شش ماه یکبار به چشم پزشک سربزنید.

*بهداشت دهان و دندان خود را رعایت کنید، روزی حداقل 2 بار از مسواک نرم استفاده کنید و خیلی آرام نخ دندان بکشید.

*از سیگار کشیدن بپرهیزید، کشیدن سیگار شما را مستعد ابتلا به عفونت و سرطان ریه می کند و التیام زخم شما را کند می نماید.

*میل جنسی شما نسبت به قبل از پیوند افزایش می یابد و لازم است به نکات ذیل دقت نمائید:

قدرت باروری شما برگشته، پس از راههای مطمئن پیشگیری از بارداری استفاده نمائید و قبل از شروع روابط جنسی خود در رابطه با راههای پیشگیری از بارداری با پزشک مشورت نمائید. خانمها چون بدنبال روابط جنسی بیشتر در معرض خطر عفونتهای دستگاه تناسلی و ادراری قرار می گیرند باید رعایت بهداشت شخصی و مصرف مایعات کافی را مد نظر داشته باشند ودر صورت وجود هرگونه نشانه عفونت (سوزش ادرار، ادرار بدبو، ادرار کدر، تکرر ادرار و …) به پزشک مراجعه نمایند.

*چون باردار شدن ممکن است کلیه پیوندی و جنین را در معرض خطر قرار دهد قبل از تصمیم به بارداری حتما با پزشک خود مشورت نمائید. بارداری در سال اول پس از پیوند اصلاً توصیه نمی شود.

*برای برنامه ریزی شغلی، رفع تنش های فردی، خانوادگی و تنش های مربوط به عملکرد جنسی و … به مشاور مراجعه نمائید.

نکات تغذیه ای

بیماران مبتلا به نارسایی کلیه، چه نکات تغذیه ای را باید رعایت کنند؟

کلیه ها را پالایشگاه بدن می دانند، چرا که وطیفه پاکسازی خون را بر عهده دارند و هر روز چندین بار تمامی خون موجود در بدن از این دو عضو کوچک عبور کرده تا مواد زائد که طی سوخت و ساز تولید می شود را پاک شود. ولی زمانی که کلیه ها شما نارسا می شوند، دیگر نمی توانند وطایف خود را انجام دهند و شما برای ادامه حیات، باید محدودیت هایی را در رژیم غذایی خود رعایت نمایید. نتایج مطالعات متعدد بیانگر این نکته است که عدم رعایت رژیم غذایی، میزان مرگ و میر، حوادث قبی –عروقی، عوارض حین دیالیز و میزان بستری شدن بیماران را افزایش می دهد (1 و 2). با رعایت نکات زیر می توانید از این عوارض جلوگیری نموده و کیفیت زندگی خود را افزایش دهید(3).

محدویت مایعات:

در نارسایی کلیه به دلیل عدم توانایی کلیه ها در دفع آب از بدن ،نیاز به محدودیت مصرف مایعات است. در صورتی که محدودیت مصرف مایعات را رعایت نکنید، مایعات در بدن شما جمع شده و وزن شما بالا می رود و به دنبال آن دچار عوارضی از قبیل تنگی نفس، پرفشاری خون، مشکلات قلبی و ورم اندامها می شوید. از طرفی زمانی که میزان اضافه وزن بین جلسات شما افزایش یابد، از آنجا که لازم است مایعات بیشتری از بدن شما در طی دیالیز خارج شود، احتمال افت فشارخون و گرفتگی عضلات افزایش می یابد (4).به منظور پیشگیری از عوارض فوق باید مصرف مایعات خود را خود را به گونه ای تنظیم کنید که اضافه وزن بین جلسات شما، حداکثر بین 1.5 الی 2 کیلوگرم باشد(4).

چند توصیه برای رفع تشنگی و محدود کردن مایعات:

1. از مصرف نمک در غذا اجتناب کنید.
2. به جای آب از تکه های یخ استفاده کنید.
3. آدامس بجوید.
4. از آب نبات های سفت و ترش استفاده کنید.
5. از فنجان های کوچک برای خوردن آب استفاده کنید.
6. چند قطره لیمو ترش تازه داخل لیوان آب خود بچکانید.
7. در روز چندین بار دهان خود را شسته و دندانهایتان را مسواک کنید.
8. از مصرف غذاهای آماده (پیتزا، ژامبون، سوسیس، همبرگر و غذاهای کنسرو شده) خودداری کنید.
9. از مصرف مواد غذایی شور مانند چیپس، پفک وخیارشور خودداری کنید.
10. اگر دیابت (قند خون بالا) دارید، سعی کنید قند خون خود را کنترل کنید، قند خون بالا عامل افزایش تشنگی شما می باشد (5).

محدودیت پتاسیم:
• میوه ها و سبزی ها جز منابع غنی از پتاسیم می باشند، از آنجا که دفع پتاسیم در بیماران تحت درمان با همودیالیز به خوبی صورت نمی گیرد لذا مصرف مواد غذایی بالا منجر به افزایش پتاسیم خون محدود شود. میوه ها و سبزی هایی که پتاسیم آن ها بالا است عبارتند از:
• اسفناج پخته، چغندر، کرفس، قارچ، بامیه، گوجه فرنگی، فلفل تند، خرما، زردآلو، شلیل، طالبی، پرتغال، انجیر خشک، کیوی، گرمک، خربزه، موز، سبوس و جوانه حبوبات.

چند توصیه برای دفع پتاسیم مواد غذایی:
• سبزیجات بهتر است به صورت پخته و پس از دور ریختن آب آن ها مصرف شوند.
• در مورد سیب زمینی باید پس از پوست کندن به قطعات کوچک تقسیم شده و حدود 24 ساعت در آب خیس شود. آب آن باید هر 4 ساعت تعویض شود تا حد امکان میزان پتاسیم کاهش یابد.
• در مورد زمان مصرف میوه ها باید توجه داشت در صورت علاقه غیر قابل کنترل بیمار به مصرف بیشترمیوه بهتر است حدود 6-4 ساعت قبل از دیالیز میوه را مصرف کنید تا در زمان دیالیز پتاسیم اضافه کاملا دفع شود.
• استفاده از کمپوت میوه ها و خیساندن حبوبات و دور ریختن آب آن در کاهش پتاسیم دریافتی موثر است (بایستی توجه داشت که حبوبات حتما از 48 ساعت قبل در آب سرد خیس شده و هر 6-4 ساعت یک بار آب آن ها تعویض شود)(6).

محدودیت پروتئین:
به دنبال نارسایی کلیه توانایی بدن در دفع پروتئین ها کاهش می یابد، بنابراین در صورت مصرف بیش از اندازه مواد گوشتی حالت تهوع و استفراغ و سر درد شما بیشتر می شود. روزانه به اندازه 3 تکه گوشت کوچک خورشتی می توانید از گوشت قرمز استفاده نمایید (6).

محدودیت فسفر:

از آنجا که دفع فسفر در بیماران دیالیزی به خوبی صورت نمی گیرد لذا مصرف زیاد مواد غذایی فسفر دار می تواند منجر به خارش شدید پوستی. گردد (7 و 8). محدودیت یا حذف منابع غنی از فسفرمانند فراورده های غذایی حاوی سبوس، نان سبوس دار، نوشابه های گازدار، حبوباتی مانند لوبیا، عدس، لپه،، آجیل ها (مغز پسته بادام گردو) لبنیات (شیر ماست پنیر بستنی دوغ شیر کاکائو و خامه) می تواند به کنترل فسفر خون شما کمک کند (6).